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[お名前] [電話番号、FAX番号]
[ご住所] [商品番号または商品名、個数]
[お支払方法]※銀行振込、代金引換が選べます
[お届け先]※お届け先が別にある場合のお名前、ご住所、電話番号
    

をご記入して頂き0968-82-2445までFAXをお送り下さい。       
お電話の場合もお伝えいただく内容は同じになります。